Gelenkchirurgie

Gelenkerkrankungen kommen bei Hunden und Katzen sehr häufig vor. Während die Katzen sich oft nur zurückziehen und Schmerzen nicht oder nur wenig zeigen, lahmen Hunde meist deutlich.

Studien zufolge haben etwa 20% aller Hunde mittleren Alters und 90% aller alten Hunde mindestens ein Gelenk, das eine chronische Entzündung – eine sogenannte Osteoarthritis – aufweist.

In vielen Fällen führt eine konservative Therapie zur Schmerzfreiheit und zur Wiederherstellung der Lebensqualität. In manchen Fällen ist eine chirurgische Maßnahme dringend erforderlich:

Kreuzbandriss beim Hund

Der Kreuzbandriss (Ruptur des vorderen Kreuzbandes) stellt eines der am häufigsten vorkommenden orthopädischen Probleme des Hundes dar. Während beim Menschen oft Sportverletzungen zum Kreuzbandriss führen, hat der Kreuzbandriss bei unseren Hunden meist eine degenerative Ursache (Schwäche durch Überbeanspruchung / Altern). Aus diesem Grund tritt auch bei ca. 60% aller Patienten ein Riss des vorderen Kreuzbandes auf der Gegenseite auf. Infolge des Kreuzbandrisses kommt es zu einer Osteoarthritis, d.h. zu einer chronisch destruktiven Entzündung der Gelenke.

Stabilisatoren des Kniegelenkes

Vereinfacht besteht das Knie aus einer Walze (dem Oberschenkel), die auf einer schiefen Ebene (dem Unterschenkel) steht. Folgende Strukturen dienen der Stabilisierung im Stand und in der Bewegung:

Das vordere Kreuzband verhindert bei Belastung des Knies das nach-vorne-Gleiten des Unterschenkels und eine Innenrotation.

Das hintere Kreuzband wirkt ihm entgegen.

Die Menisken ähneln in der Form einem Mandarinenspalt mit der schmalen Seite im Innern des Gelenks und der breiten Schulter außen. Sie geben dem Gelenk seitlichen Halt. Unter Belastung reduzieren sie durch Verformung den Druck auf den darunter liegenden Knorpel.

Generell ist eine chirurgische Versorgung des Kreuzbandrisses bei Hunden angezeigt. Ausnahmen sind sehr alte und kranke Hunde, für die eine Narkose lebensbedrohlich wäre. Auch sehr kleine ältere Tiere können eine Ausnahme sein, wenn sie nicht mehr so aktiv sind und mit einer Bewegungseinschränkung gut leben können. Allerdings stellt für diese Hunde ein zusätzlicher Kreuzbandriss der Gegenseite eine wirkliche Herausforderung dar.

Kreuzbandriss-Operation

1. Die Beurteilung des Gelenks und Sicherung der Diagnose alternativ durch

• Standardöffnung (Arthrotomie) des Kniegelenkes

mit einem großen Schnitt durch die Gelenkkapsel und Wegklappen der Kniescheibe.

Die Standardöffnung des Kniegelenkes stellt eine stärkere Belastung für das Gelenk dar. Wir versuchen, sie nach Möglichkeit zu vermeiden, indem wir eine Schlüssellochoperation durchführen. Bei sehr kleinen Gelenken ist eine Spiegelung jedoch nicht möglich und wir müssen auf die Arthrotomie zurückgreifen.

• Minimalöffnung an der Innenseite

ohne Inspektion des Gelenkes (in Verbindung mit TPLO und TTA):

Durch einen kleinen Schnitt in die Gelenkkapsel auf Höhe des Innenmeniskus wird versucht, die Unversehrtheit des Innenmeniskus durch Tasten mit einem Haken zu beurteilen. Dabei kann das Gelenk nicht eingesehen werden. In der Regel wird ein „meniscal release“ (s.u.) durchgeführt. Verfechter dieser Technik ignorieren die komplexen Verletzungen im Gelenk. In manchen Fällen, z.B. bei einem unvollständigen Riss (Teilriss) des Kreuzbandes, wird die Diagnose nicht gesichert. In unserem Haus wird diese Maßnahme nicht durchgeführt.

• Arthroskopie (Spiegelung):

Schlüssellochtechnik zur Inspektion des gesamten Gelenkes ist die Technik der Wahl.

Weltweit gibt es mittlerweile viele arthroskopische Zentren, die diese Technik anbieten. Allerdings ist die Spiegelung der kleinen Hundekniegelenke schwierig und bedarf einer langen Erfahrung. Die Chirurgen unseres Zentrums für Kleintierorthopädie und Kleintierarthroskopie haben jahrzehntelange Erfahrung mit der Kniegelenksarthroskopie. Die untere Grenze des Einsatzes der arthroskopischen Technik konnte auf Hunde mit etwa 8 kg Körpergewicht gesenkt werden.

• beste Beurteilung aller Gelenkstrukturen über ein stark vergrößertes Bild
• weniger schmerzhaft
• frühe Belastung der operierten Gliedmaße
• geringerer Muskelabbau
• höhere Lebensqualität für den Patienten

Über 3 bis 4 kleine Löcher werden eine Spülkanüle, die Optik und Instrumente in das Gelenk eingebracht.

• Gelenkkapsel
• Zustand der Knorpeloberflächen
• Arthrose
• Kreuzbänder
• Innenmeniskus
• Außenmeniskus

2. Meniskus- und Kreuzbandtherapie („Sanierung des Kniegelenkes“)

• Entfernen der zerrissenen Kreuzbandreste
• Meniskustherapie
  • Glättung
  • Teilresektion
  • „meniscal release“
• Probennahme, falls nötig

In der Tiermedizin werden vielfach noch immer die Menisken in ihrer Funktion vernachlässigt. Bei den klassischen Standardzugängen ist mit bloßem Auge eine kleine Verletzung oft nicht zu erkennen, und so wird der Innenmeniskus ohne kritische Prüfung teilweise oder vollständig entfernt. Der Außenmeniskus wird meist ignoriert. Wir kontrollieren auch beim Standardzugang die Menisken gründlich (optische Prüfung und Tasten nach Verletzungen mit einem Tasthaken) und belassen sie, wenn sie nicht verletzt sind.

Bei der Standard-TPLO und der Standard-TTA – d.h. bei der Knieoperation ohne Kombination mit einer Arthroskopie – wird oftmals auf eine Beurteilung und Sanierung des Gelenkes verzichtet. Es wird lediglich eine Minimalöffnung Knies (s.o.) an der Innenseite durchgeführt, um den Meniskus zu behandeln oder zu zerstören. Die Zerstörung des gesunden Innenmeniskus, z.B. durch einen Querschnitt, nennt man „meniscal release“. Der Sinn dieser Maßnahme erklärt sich daraus, dass der funktionslos gewordene Meniskus später relativ selten Probleme (Risse) macht. Wir empfehlen, den unverletzten Meniskus nicht zu zerstören, da er eine wichtige Funktion hat.

Mittlerweile gibt es auch in der Tiermedizin umfassende Studien (A. Pozzi), die belegen, dass bei intakten Menisken der Verschleiß im Gelenk drastisch reduziert ist. Der Erhalt dieser Strukturen führt bei einem Kreuzbandriss zu einem deutlich langsameren Fortschreiten der Osteoarthritis (OA). Aufgrund der subtilen Untersuchungsmöglichkeiten bei der Arthroskopie (Darstellen der Menisken mit starker Vergrößerung, Betasten der Menisken auf der Ober- und Unterseite mit einem feinen Haken) können der Innen- und Außenmeniskus sehr gut beurteilt werden. In unserem eigenen Patientengut liegt die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten einer späteren Meniskusläsion bei Erhalt des intakten Meniskus bei etwa 7%.

Im Falle einer Meniskusverletzung ist eine adäquate Behandlung angezeigt. Wir streben danach, soviel intaktes Meniskusgewebe wie möglich zu erhalten. Unter Einsatz von Rotationsmessern und Ablatoren kann der freie Rand des Meniskus bei geringfügigen Beschädigungen geglättet, bei weiterreichenden Läsionen teilreseziert werden. Nur bei ausgedehnten degenerativen Umbauten müssen größere Meniskusanteile entfernt werden, so dass er funktionslos wird.

3. Techniken der Korrektur des Funktionsverlustes des vorderen Kreuzbandes

Nachdem das Gelenk saniert ist, muss die Funktion des vorderen Kreuzbandes annähernd wieder hergestellt werden. Es hat als wichtiger Stabilisator die Vorwärtsbewegung und Innenrotation des Schienbeins zu unterbinden. Hierzu gibt es verschiedene Ansätze.

Zu unterscheiden sind die „dynamischen“ und die „statischen“ Stabilisierungstechniken.

Folgende Kreuzband-Operationstechniken werden in unseren Zentrum für Kleintierorthopädie und Kleintierarthroskopie nach gründlicher Evaluierung des Patienten angewendet:

• Arthroskopisch assistierte Tibia Plateau Leveling Osteotomy, TPLO

In den 90iger Jahren entwickelte Slocum die Theorie, dass durch ein Anheben des Tibiaplateauwinkels auf annähernd 90° zur Längsachse die Funktion des Kreuzbandes wiederhergestellt werden kann. Er nannte diese Technik TPLO. Durch einen Knochenschnitt mit einer halbkreisförmigen Säge wird der gelenknahe Anteil des Schienbeins vom restlichen Knochen abgetrennt und mit einer Platte so fixiert, dass der Druck des Oberschenkels auf die Gelenkflächen des Unterschenkels senkrecht wirken kann. So wird der Vorschub annähernd ausgeschaltet. Eine wichtige Funktion des vorderen Kreuzbands wird dadurch kompensiert.

Es handelt sich um einen invasiveren Eingriff, der nachhaltig die Geometrie der Gliedmaße verändert. Gelegentlich kommt es zur Instabilität des Gelenkes durch Innenrotation, dem sogenannten „pivot shift“, der große Probleme beim Laufen machen kann. Aus diesem Grund setzen wir die TPLO nur in ausgesuchten Fällen ein. Eine neue innovative Platte, die dieses Problem beheben soll, befindet sich zur Zeit in der klinischen Erprobung. Wenn die Ergebnisse die Erwartungen erfüllen, werden wir künftig dieses Implantat einsetzen.

• Arthroskopisch assistierte Tibial Tuberosity Advancement, TTA

Slobodan Tepic hat Slocum’s Ideen aufgegriffen und über eine alternative Verlagerung der Kräfte im Kniegelenk nachgedacht. Er entwickelte das Tibial Tuberosity Advancement, die TTA. Sie erreicht über eine Versetzung der Schienbeingräte einen ähnlichen Effekt. Durch die Verlagerung des Ansatzpunktes der großen Oberschenkelmuskeln wird die Last vom vorderen Kreuzband genommen und dessen Funktionsausfall kompensiert. Erreicht wird dies auch hier durch einen Knochenschnitt und eine Verlagerung der Schienbeingräte nach vorne. Der entstehende Knochenspalt wird durch Einsetzen eines Implantats in seiner Position gehalten. Mittlerweile gibt es verschiedene Implantate und Abwandlungen der Orginal-Technik. Wir haben uns für die „TTA rapid“ entschieden, da hierbei ein Titan-Käfig in Verbindung mit synthetischer Knochensubstanz eine gute Knochenheilung erlaubt und durch seine Fixation mit sechs Schrauben eine hohe Stabilität direkt nach der Operation erreicht wird. Bei der „TTA rapid“ handelt es sich um eine Technik mit relativ geringer Invasivität, die sich gut mit der arthroskopischen Aufarbeitung der Knieverletzungen kombinieren lässt.

Die TTA ist nur für Hunde geeignet, die sich nach der Operation vernünftig ruhig halten lassen.

• Arthroskopisch assistierte modifizierte Zügeltechnik / extrakapsulärer Bandersatz

Bei den Zügeltechniken wird die Funktion des vorderen Kreuzbandes durch ein künstliches Band wiederhergestellt. Es hat annähernd den Verlauf des natürlichen Kreuzbandes und liegt außerhalb der Gelenkkapsel. Die verschieden Zügeltechniken unterscheiden sich durch den Ort und die Art der Fixation sowie durch die verwendeten Materialien. In der ersten Phase der Heilung stabilisieren sie das Gelenk und reduzieren so Folgeschäden. Mittel- und langfristig kommt es zu einer körpereigenen Stabilisierung, und die Funktion der Zügel erlischt. Generell hat ein Bandersatz nie die gleiche Stabilität wie das unverletzte Kreuzband. Es gibt verschiedene Formen des Bandersatzes:

• Fixierung des synthetischen Bandes an Weichteilstrukturen (klassischer Zügel)
• Fixierung des synthetischen Bandes am Knochen (neuere Technik zur knotenlosen Befestigung, das „SwiveLock“ System). Diese Technik gewährleistet eine deutlich höhere Stabilität.

Osteochondrosis dissecans (OCD)

Diese Erkrankung tritt am häufigsten im Schultergelenk (oft auf beiden Seiten) meist schon im Alter von 6 Monaten auf, kommt aber auch in anderen Gelenken vor. Im Schultergelenk löst sie eine starke Lahmheit der Vordergliedmaße aus, verbunden mit einem deutlichen Streckschmerz. In der Regel führt das Röntgen der Schulter bereits zur Diagnose und zeigt eine gelöste Knorpelschuppe im Gelenk.

Der „Goldstandard“ der Behandlung mit geringster Belastung und besten Ergebnissen ist das Entfernen der „Gelenkmaus“ über eine Schlüssellochoperation, der Arthroskopie. Falls erforderlich, können beide Schultergelenke in einer Sitzung versorgt werden, ohne den Patienten zu überlasten.

Ellbogendysplasie (ED)

• Ein Isolierter Prozessus anconaeus (IPA)

tritt gelegentlich beim Deutschen Schäferhund auf. Die Hunde zeigen oft schon im Alter von 6 Monaten Schmerzen im Ellbogen. Wenn die Krankheit gleich erkannt und behandelt wird, sind die Ergebnisse noch relativ gut. Meist wird ein Knochenschnitt (Osteotomie) an der Elle durchgeführt. Je nach Befund wird der Fortsatz befestigt oder entfernt.

• Die Osteochondrosis dissecans (OCD) im Ellbogen

führt ebenfalls zum Loslösen einer Knorpelschuppe, welche meist zu ausgeprägten Schäden im Kontaktbereich führt. Aufgrund der größeren Knorpelschäden sind die Operationsergebnisse nicht so gut wie am Schultergelenk. Die OCD tritt häufig in Kombination mit dem FPC auf (s.u.).

• Fragmentierter Prozessus coronoideus (FPC)

Diese Form der Erkrankung, bei der Teile des Kronfortsatzes abbrechen oder absterben, ist sehr häufig zu beobachten. Retriever und Berner Sennenhunde sind am häufigsten betroffen, aber auch bei allen anderen mittelgroßen bis großen Hunden tritt die Krankheit auf. Die Tiere zeigen meist im Alter von 6 Monaten bis 2 Jahren eine ein- oder beidseitige Lahmheit in der Vorderhand. Selten treten Beschwerden erst mit 5 bis 7 Jahren auf.

Durch Messungen auf einem Speziallaufband für Hunde konnte nachgewiesen werden, dass nur das arthroskopische Entfernen des erkrankten Knochens und Knorpels bessere Ergebnisse bringt als eine konservative Therapie. Dabei spielen sowohl die korrekte Beurteilung des gesamten Gelenks unter starker Vergrößerung als auch das schonende Operationsverfahren eine wesentliche Rolle. Die ältere Methode, bei der durch einen kleinen Schnitt der Knochen herausgemeißelt wird (Arthrotomie), zeigte bei Studien keine besseren Ergebnisse als eine rein medikamentelle Behandlung.

• Medial Compartment Desease (MCD)

Hierbei handelt es sich um eine besonders schwere Form der Ellbogendyplasie, bei der der gesamte Knorpel am inneren Teil des Ellbogengelenks abgeschliffen ist. Der großflächige Knochenkontakt von Oberarm und Elle führt zu starken Schmerzen und schnellem Fortschreiten der chronischen Gelenkentzündung (Osteoarthritis).

Es gibt verschiede Möglichkeiten, hier therapeutisch einzuschreiten. Wir führen, abhängig vom Befund, einen Knochenschnitt (Osteotomie) durch die obere Ulna durch oder implantieren eine Teilgelenkprothese, die sogenannte CUE. Sie hat, verglichen mit der Prothese des gesamten Ellbogens, den großen Vorteil einer wesentlich geringeren Komplikationsrate, bedarf aber zuvor einer genauen Auswahl der Patienten in der Arthroskopie.

Da es sich bei der Ellbogendysplasie um eine Erkrankung mit vielen Gesichtern handelt, kann erst nach der Arthroskopie eine Aussage über die Notwendigkeit weiterer Maßnahmen und die Chancen für eine künftige schmerzfreie Nutzung des Gelenks gemacht werden. Wir beraten Sie gerne ausführlich nach einer genauen Untersuchung des Patienten.

Hüftgelenkdysplasie (HD)

Bei dieser Erkrankung passen Oberschenkelkopf und Pfanne nicht korrekt zueinander. Schon im Welpen- und Junghundalter können bereits starke Schmerzen auftreten. Sie resultieren aus der Instabilität des Gelenks sowie dem damit verbundenen Zug an der Gelenkkapsel und dem umgebenden Weichteilgewebe. Wenn die Tiere älter werden, wird diese Instabilität (Subluxation) durch Umbau der Weichteilgewebe (Fibrosierung) reduziert. Allerdings können in dieser zweiten Phase Schmerzen durch die chronische Gelenkentzündung, die Osteoarthrits, hervorgerufen werden. Diese führt langfristig zur Bildung von Arthrosen und zur Zerstörung des Gelenkknorpels.

Wenn bereits Junghunde Schmerzen zeigen, kann durch chirurgische Maßnahmen eine Verbesserung der Kongruenz des Hüftgelenks erreicht werden. Dies sind die Juvenile Pelvine Symphysiodesis, bei der eine Wachstumsfuge am Becken vorzeitig geschlossen wird, oder die Doppelte Beckenschwenkung, die nach einem Knochenschnitt eine Umstellung des Beckens bewirkt.

Beide Techniken führen wir nur bei Hunden durch, die noch keine Anzeichen der Arthrosebildung zeigen, da sonst nur unbefriedigende Ergebnisse erzielt werden.

Alternativ kann der Musculus pectineus entfernt werden. Dieser Eingriff ist wenig invasiv und macht lediglich eine Schonung von etwa 10 Tagen notwendig. Bei den meisten Junghunden führt er zu einer mehr oder weniger lang anhaltenden Schmerzfreiheit.

Wenn die Lebensqualität der ausgewachsenen Hunde (älter als 10 bis 12 Monate) aufgrund ihrer Osteoarthritis sehr stark eingeschränkt ist, stehen mehrere wissenschaftlich erprobte Verfahrung zu Verfügung. Bei mittelgroßen und großen Hunden ist die Künstliche Hüfte der „Goldstandard“. Wir implantieren seit über 10 Jahren Hüftgelenke der Fa. BioMedtrix, welche für ihre hohe Qualität und geringe Komplikationsrate bekannt sind.

Bei leichteren Hunden kann auch eine Entfernung des Oberschenkelkopfes (Femurkopf- und Femurhalsresektion) Linderung bringen. Eine gewisse Bemuskelung und eine hohe Schmerztoleranz sind die Voraussetzungen.

Da weder Goldakupunktur noch Neurektomie (Zerstören von Nerven am Hüftgelenk) zu nachhaltigen Verbesserungen für den Patienten führen, werden diese Verfahren in unserem Haus nicht durchgeführt.

In vielen Fällen haben Tiere mit Arthrosen der Hüftgelenke keine oder nur gelegentlich auftretende Schmerzen. Hier ist eine individuelle Beratung und Therapie, gegebenenfalls unter Einbeziehung von Physiotherapie, angezeigt. Wir beraten Sie gerne, nachdem wir Ihr Tier gründlich untersucht haben.

Die Osteoarthritis – eine lebenslange Erkrankung!

Alle Gelenkerkrankungen, ausgelöst z.B. durch Kreuzbandriss, Kniescheibenluxation, Hüftgelenksdyplasie, Ellbogendysplasie oder Osteochondritis dissecans führen zu einer chronischen Gelenkentzündung, der Osteoarthritis (OA). Es gilt, diese Entzündung auf einem möglichst niedrigen Niveau zu halten. Gelingt dies nicht, führt sie zur Zerstörung der Knorpeloberflächen, Ausbildung von Arthrosen und im Laufe der Zeit zum Funktionsverlust des Gelenkes.

Die Operation ist der erste Schritt im Kampf gegen die OA. Eine korrekte Nachsorge und auch das langfristige Verhalten sind mindestens ebenso wichtig.

1. Gewicht optimieren
2. Vernünftige Bewegung
   • Physiotherapie kann die Heilungsphase begleiten
   • Ausdauertraining fördern
     • Regelmäßig lange Spaziergänge
     • Bei moderater Geschwindigkeit am Rad laufen lassen
     • Joggen
     • Schwimmen und Wassertreten (Aqua-Joggen)
   • Möglichst zu vermeiden sind
     • Frisbee
     • Stöckchen- oder Ballspiele
     • alle Aktivitäten mit plötzlichem abruptem Lastwechsel
3. Entzündungshemmende Maßnahmen:
   • Medikamente, sogenannte NSAIDs
   • Spezielle, die Entzündung reduzierende Gelenkdiät (j/d®) der Fa. Hill’s